■ 국민연금법 시행규칙 [별지 제3호서식]
국민연금 건강보험	[v]당연적용사업장해당신고서 [v]사업장(기관)적용신고서
고용보험 산재보험	([ ]보험관계성립신고서[ ]보험가입신청서) ([ ]보험관계성립신고서[ ]보험가입신청서)
※ 유의사항 및 작성방법은 제1쪽 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(제1쪽 앞 면)
접수번호		접수일				처리기간 건강보험ㆍ국민연금 3일 고용ㆍ산재보험 5일
공통	사업장	사업장관리번호		명칭 ㈜ㅇㅇ회사 - ㅇㅇ공사	사업장 형태	[v]법인 [ ]개인
소재지	우편번호( - ) 서울시 ~~~
우편물 수령지	우편번호( - ) 경기도 부천시 ~~~	전자우편주소
전화번호(유선) (이동전화)	FAX번호
업태 건설업	종 목	(주생산품)	업종코드
사업자등록번호	법인등록번호
주거래 은행
사용자 (대표자)	성명	주민(외국인)등록번호	전화번호
주소
보험료 자동이체신청	은행명	계좌번호
예금주명	예금주 주민등록번호
전자고지신청 [ ]전자우편 [ ]이동전화	수신처(전자우편주소 또는 이동전화번호)		우편고지서	[v]수령 [ ]미수령
수신자 성명	수신자 주민등록번호
국민연금/건강보험	건설현장사업장	[v]해당 [ ]비해당	건설현장 사업기간
국민연금	근로자수	가입대상자수	적용연월일
분리적용사업장	[v]해당 [ ]비해당	본점사업장관리번호
건강보험	적용대상자수	본점사업장관리번호	적용 연월일
사업장 특성부호	회계종목(공무원 및 교직원기관만 작성)	1		2		3
고용보험	상시근로자수	피보험자수	성립일
보험사무대행기관	(명칭)	(번호)
주된 사업장	명 칭		사업자등록번호
총상시근로자수		총피보험자수		업종
우선지원대상기업	[ ]해당 [ ]비해당	주된 사업장관리번호
산재보험	상시근로자수		성립일		사업종류코드
사업의 형태	[ ] 계속 [ ] 기간이 정하여져 있는 사업(사업기간: - )
성립신고(가입신청)일 현재 산업재해발생여부	[ ]있음 [ ]없음
주된 사업장 여부	[ ]해당 [ ]비해당	주된 사업장 관리번호
위와 같이 신고(신청)합니다. 년 월 일
신고인ㆍ신청인(사용자ㆍ대표자)	(서명 또는 인) (서명 또는 인)
[ ]보험사무대행기관(고용ㆍ산재보험만 해당)
국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단 지역본부장(지사장) 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]